P
Prima Sukaraja
Tentang
Alur
FAQ
Register
FORMULIR PENDAFTARAN / PEMBATALAN
Penduduk Non Permanen
I. Data Diri
NIK
Nama
No HP (WhatsApp aktif)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Jenis Kelamin
Upload Dokumen
Upload KTP
Maksimal 2MB (JPG, PNG, PDF)
Upload KK
Maksimal 2MB (JPG, PNG, PDF)
II. Keterangan Non Permanen
Alamat Asal (sesuai KTP)
Alamat Tinggal Saat Ini
RT
Pilih RW
RW 01
RW 02
RW 03
RW 04
RW 05
RW 06
RW 07
RW 08
RW 09
RW 10
RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Tanggal Kedatangan
Alasan Tinggal Sementara
Jumlah Anggota Keluarga yang Dibawa
III. Keperluan
Pekerjaan
Pendidikan
Lainnya
Keterangan
IV. Jangka Waktu
Jangka Waktu (contoh: 1 Tahun)
V. Pembatalan (Opsional)
Pekerjaan
Pendidikan
Lainnya
Keterangan Pembatalan
Kirim